El accidentado, de unos treinta y algo, manifiesta haber sufrido un accidente de tráfico, in itinere, de camino al trabajo.
Circulaba en moto detrás de un camión cuando ha saltado una plancha de aluminio del mismo, y le ha golpeado en la zona clavículo-humeral izquierda con caída al suelo. Al caer golpea en el suelo con la rodilla izquierda.
Presenta diversas erosiones corporales con movilidad limitada en el hombro izquierdo.
A la exploración a nivel de la rodilla se aprecia mucho dolor al intentar movilizarla sin ser posible concretar un punto doloroso determinado y con una impotencia funcional moderada a la deambulación.
Las Rx’s simples de hombro y clavícula izquierda no indican lesiones agudas del marco óseo
En la Rx simple de rodilla de aprecia una imagen compatible con una pequeña Avulsión de la Espina Tibial Anterior no desplazada.
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| Relación radiográfica de las Tuberosidades Tibiales y otras estructuras de la rodilla |
Mientras esperaba la ambulancia estaba nervioso y como era capaz de tolerar la bipedestación y de caminar, aunque cojeando, se desplazaba por los pasillos acompañado por allegados.
Se remite a urgencias de trauma al centro de referencia.
Allí, con el paso del tiempo, los signos flogóticos del accidente son más evidentes a nivel de la extremidad superior.
En la rodilla únicamente se aprecia un leve derrame articular y que el balance articular está conservado pero con dolor en los últimos grados del arco de movilidad.
No hay deformidad articular ni signos de afectación rotuliana, meniscal, cruzados normales, etc…
Al ser un accidente de tráfico se practica una cura provisional:
Se inmoviliza la rodilla con férula en extensión, las 24 h
Terapia fría, anticoagulación y analgesia.
y se remite a la Mutua Asistencial del seguro de accidentes que cubre esta contingencia.
Luego se pierde la pista.
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La fractura avulsión aislada de la eminencia intercondílea de tibia es una entidad poco común dentro de las fracturas de la tibia proximal. Fue descrita por primera vez en 1875 por Ponse.
Lesión rara en niños y adolescentes y muy rara en adultos. Es poco frecuente que ocurra como lesión aislada, estando habitualmente asociada a otras lesiones.
El mecanismo de acción de las fracturas de la espina tibial es una rotación de la rodilla con algún tipo de carga angular.
En niños puede ocurrir por traumas en bicicleta y otras lesiones deportivas, mientras que en los adultos estos traumas suelen tener su origen en accidentes de tránsito que se acompañan de lesiones óseas mayores y de daño de otras estructuras ligamentarias.
En niños, la lesión se asocia más a alteraciones de la espina y del hueso subcondral, con rara lesión del ligamento cruzado anterior (La espina no está totalmente osificada por lo que ofrece menor resistencia y se fractura el hueso esponjoso bajo la inserción del ligamento cruzado anterior -LCA-). En adultos, la lesión se asocia hasta en un 70% con lesión del LCA y en un 58% con lesiones de los ligamentos colaterales.
La fractura - avulsión de la espina tibial anterior es 10 veces mas común que la de la espina tibial posterior.
CLASIFICACIÓN.-
Se clasifican de acuerdo a Meyers – Mc Keever (1969) y modificado por Zaricznyj (1977). Es una clasificación basada en el grado de desplazamiento de la espina útil a la hora de tomar decisiones de manejo terapéutico.
Tipo I: se evidencia únicamente la lesión del borde anterior de la espina, quedando íntegro y pediculado el borde posterior.
Tipo II: la lesión compromete la mitad o los dos tercios de la base de la espina tibial levantándola de la tibia, pero aún permanece adherida por una pequeña porción posterior.
Tipo III: tiene dos subgrupos. En el tipo III A, se evidencia la separación completa de la espina tibial que está totalmente elevada y separada. En el tipo III B, la eminencia se encuentra separada y rotada.
Tipo IV: conminución del fragmento desprendido.
CLÍNICA.-
Clínicamente habrá Intenso dolor de rodilla, impotencia funcional, derrame articular -hemartros-, rodilla en semiflexión 10 a 30°, movilidad disminuida por dolor y contractura muscular.
Las lesiones asociadas producirán bostezo medial, lateral positivo y bloqueo de rodilla. El test de Lachman puede ser será positivo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-
Además de un excelente examen físico, para descartar lesiones asociadas son útiles las imágenes diagnósticas.
Radiografía simple. Permite ver el desplazamiento de la fractura, aunque en niños pueden dar falsas imágenes o subestimar la fractura por la falta de osificación.
Resonancia Magnética. Algunos autores la recomiendan en pacientes adultos para valorar las lesiones asociadas más que la propia fractura de la espina tibial.
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| Relación de las Tuberosidades y otros componentes de la rodilla |
TRATAMIENTO.-
A la hora de tomar decisiones es muy importante el conocimiento anatómico de la zona. Existe discusión al respecto de hacer cirugía abierta o artroscópica. El ligamento cruzado anterior se inserta en el borde anterior de la espina tibial y en la región anterior a la misma con extensión al cuerno anterior del menisco medial. Las diferencias en el desarrollo y estructura del tejido óseo entre niños y adultos hace que en los primeros sean más frecuentes las lesiones óseas mientras que en los segundos lo sean las lesiones ligamentarias.
Hasta la clasificación de Meyers y McKeever en 1959 el tratamiento era fundamentalmente conservador. A partir de esa fecha toma impulso el tratamiento quirúrgico.
Fracturas de Grado I. El tratamiento es conservador y ortopédico. Reducción y mantenimiento de la fractura ya sea en hiperextensión o con flexión máxima de 20º (inferior a 30°) de la rodilla e inmovilización enyesada.
No existe evidencia suficiente para preferir o rechazar uno u otro método; hiperextensión o flexión.
Algún autor recomienda la osteosíntesis de las fracturas tipo I por el riesgo potencial de desplazamiento y la frecuente mala tolerancia de la inmovilización prolongada.
Fracturas de Grado II. Hay autores que optan por el tratamiento conservador y otros por el quirúrgico. Algunos trabajos muestran la colocación de un tornillo intrafoco en fracturas tipo II con una adecuada recuperación y pobre morbilidad a largo plazo
Fracturas Grado III. Deben ser tratadas quirúrgicamente. Así es factible una reducción completa del fragmento y se pueden retirar tejidos de interposición como el ligamento transversal meniscal, que frecuentemente se ve interpuesto en las lesiones tipo III. Por otra parte, la cirugía permite objetivar y solucionar lesiones asociadas meniscales u osteocondrales.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas, mediante fijación con tornillos o mediante la técnica de pull out, van desde la vía abierta, pasando por la miniartrotomía asistida por artroscopia, hasta las diferentes técnicas artroscópicas. Parece ser que la cirugía artroscópica es la que obtiene mejores resultados clínicos ya que reduce notoriamente la agresión articular y provoca una disminución marcada del riesgo de complicaciones seguida de una rápida incorporación del paciente a su vida cotidiana previa.
Después de la intervención se mantiene inmovilizada la rodilla durante 4 semanas (oscila entre 3 y 8), iniciándose a continuación el periodo de rehabilitación. En ningún caso se permite la carga de la extremidad antes de las 6 semanas tras la cirugía. El objetivo es recuperar una completa movilidad articular con un trofismo muscular igual al previo a la lesión.
El tiempo medio para dar de alta aun paciente es de 7 meses (entre 3,5 meses y 2 años).
POSIBLES COMPLICACIONES.-
En los casos de fractura en niños o adolescentes con fisis abierta se puede producir una lesión del cartílago de crecimiento a nivel tibial proximal secudnadria a la técnica quirúrgica empleada.
En los pacientes más jóvenes, a pesar de que se consiga una reducción correcta y una impactación del fragmento, sin causar disminución de la tensión del ligamento cruzado anterior, se puede producir un fenómeno de hipercrecimiento de la eminencia intercondílea secundario a la hiperemia e hiperactividad osteogénica a nivel de la fractura, lo que podría causar una laxitud del ligamento cruzado anterior a la larga.
Otras complicaciones de la reducción abierta pueden ser la pseudoartrosis, la inestabilidad anterior de la rodilla (el 64% de los pacientes no nota la diferencia), una limitación de la extensión (entre 4 y 15º) y las lesiones meniscales
PRONÓSTICO.-
El pronóstico de estas fracturas es en general muy bueno, aún en las de tipos III
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| El paciente consultaba por otro motivo. La fractura antigua de la espina tibial lateral fue un hallazgo radiológico y sin relación con la patología presente |
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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.
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Con una pequeña ayuda de:
Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. XII/2008
Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológíca. 2004;48:465-9. - vol.48 núm 06
entre otras
